醫保政策

城鎮職工（生育）基本醫療醫療保險

政策問答

一、職工基本醫療保險（生育保險）的參保范圍有哪些？

答：我市行政區域內的國有企業（包括國有控股企業)、黨政機關、事業單位、社會團體及其在職職工和退休人員；城鎮集體企業、股份制企業、私營企業、鄉鎮企業、民辦非企業單位，個體經濟組織業主及其從業人員和靈活就業人員。

二、如何籌集職工基本醫療保險基金？

答：職工醫療保險（生育保險）基金由用人單位和職工個人繳費組成，繳費基數為在職職工工資總額。用人單位繳費比例機關事業單位及企業分別為8.7%、8.5%，職工個人繳費比例為2%，退休人員不繳費。用人單位和職工個人繳費基數低于上年度全區在崗職工月平均工資60%的，按60%計算，高于300%的，按300%計算。職工醫療保險（生育保險）費按月征繳，職工醫療保險當月繳費，次月享受待遇。生育保險須連續參保繳費12個月后方可享受相關待遇。

個體經濟組織業主及其從業人員和靈活就業人員參保繳費基數按照上年度全區職工月平均工資確定，繳費比例為10%,均由個人承擔。

三、職工基本醫療保險個人賬戶與統籌基金如何建立？

答：城鎮職工醫療保險繳費收入用于建立統籌基金和劃入個人賬戶，個人繳費100%和單位繳費約30%劃入個人賬戶，余下部分作為醫療保險統籌基金。劃入個人賬戶按以下比例：45周歲(含45周歲)以下為本人月工資的3%；45周歲以上為3.2%；退休人員為本人月基本養老金的3.5%，其中59328以前參加工作的退休人員(以下簡稱59328)為本人月基本養老金的4%。

統籌基金主要用于支付住院和特殊門診醫療費用；個人賬戶資金主要用于支付個人門診醫療費用、藥店購藥和應由個人負擔的住院醫療費用部分（包括起付線以下、封頂線以上的費用）。

四、職工醫療保險個人賬戶的使用范圍有哪些？

答：個人賬戶資金的使用范圍：①用于支付個人門診醫療費用；②藥店購藥和應由個人負擔的住院醫療費用部分（包括起付線以下、封頂線以上的費用）；③用于支付參保人員在定點醫療機構產生的“三個目錄”外的門診醫療費和在定點零售藥店購買醫療器械、醫用耗材、輔助器具等費用；④支付參保人員在區內外定點醫療機構使用除國家免疫規劃、國家基本公共衛生服務項目外的預防接種疫苗費用；⑤用于支付在定點醫療機構產生的體檢費用；⑥用于支付參保人員本人購買商業健康保險和意外傷害保險產品（經保險監管部門審批或備案的產品）費用，但不包含帶有投資理財性質、保險期內返還條款的產品；

個人賬戶資金不得用于購買營養保健品、化妝品、生活用品等非醫療物品。

五、職工退休后如何享受醫療保險待遇？

答：用人單位和職工自按規定參加職工醫療保險之月起，必須連續不間斷繳納基本醫療保險費至國家和自治區規定的法定退休年齡。

職工退休時，用人單位和職工個人繳納醫療保險費的最低年限應當達到25年（女職工20年）。不足規定繳費年限的須按拉薩地區上年度職工平均工資和當年基本醫療保險費率，一次性補繳至規定繳費年限的基本醫療保險費，方可享受退休后的基本醫療保險待遇。

六、職工醫療保險統籌基金在一個自然年度內最高支付限額是多少？

答：職工醫療保險統籌基金在一個自然年度內最高支付限額為60萬元（包括住院、特殊門診費用），超過60萬元的統籌基金不再支付；機關事業單位中屬公務員身份的參保職工統籌基金超出60萬元部分符合醫保規定范圍內的費用由公務員醫療補助基金按規定支付，其他非公務員身份的參保職工可享受商業補充醫療保險的大額醫療費賠付。

七、城鎮職工的門診特殊病醫療費用如何報銷？

答：參保職工在定點醫療機構產生的特殊門診醫療費用，對符合規定門診特殊病認定標準且符合目錄規定醫療費用，不設起付線由醫療保險統籌基金按比例支付，支付比例為90%。每次審批治療期限最長不超過360天；每次用藥量最長不超過180天。

八、城鎮職工的住院醫療費用如何報銷？

答：參保職工在定點醫療機構住院發生的醫療費用，數額在起付線以下的，由個人賬戶或者個人現金支付；符合基本醫療保險“三個目錄”在起付線以上、最高支付限額以下的費用，由統籌基金按照比例分段進行支付，起付線-20萬元報銷比例93%，20-40萬元報銷比例96%，40萬元以上-最高支付限額60萬元報銷比例98%。

九、城鎮職工基本醫療保險公務員醫療補助對象有哪些？

答：符合《國家公務員法》規定的國家行政機關工作人員及其退休人員，經自治區人民政府批準列入參照公務員制度管理的事業單位工作人員及其退休人員；經自治區黨委批準列入參照國家公務員制度管理的黨群機關，人大、政協機關，各民主黨派和工商聯機關以及列入參照國家公務員制度管理的其他機關單位工作人員及其退休人員；審判機關、檢察機關的工作人員及其退休人員。

十、城鎮職工醫療保險住院統籌基金起付線是如何規定的？

答：一、二、三級醫院分別為200、300、400元。當年第二次住院起付線為首次的70%；當年第三次住院起付線為首次的50%。參保退休人員在上述起付標準的基礎上分別降低30%。參保人員連續住院超過180天的，每180天作一次住院結算。

十一、基本醫療保險基金支付的醫療服務范圍有哪些？

答：基本醫療保險基金可支付的醫療服務范圍主要有：一是在指定的可選擇的定點醫療機構和定點零售藥店就醫購藥；二是符合基金醫療保險藥品目錄范圍；三是符合基本醫療保險診療項目范圍；四是符合基本醫療保險醫療服務設施標準范圍。對符合上述規定所發生的醫療費用，將由基本醫療保險按規定給予支付。

（一）藥品目錄分為甲類藥品和乙類藥品，甲類藥品全額進入基本醫療保險報銷范圍，乙類藥品首先由個人自付10%，其余部分進入基本醫療保險報銷范圍。不在目錄內的藥品品種由個人全額負擔。

（二）不予支付的診療項目：主要是一些非臨床診療必需、效果不確定的診療項目以及屬于特需醫療服務的診療項目。

（三）部分支付診療項目：符合基本醫療保險規定的診療設備、醫療材料進入統籌基金支付的比例為98%；

十二、參保城鎮職工住院報銷床位費如何規定？

答：床位費支付標準：三級醫院80元/床日，二級醫院60元/床日，一級醫院40元/床日。

十三、基本醫療保險不予支付費用的診療項目有哪些？

答：（一）服務項目類。掛號費、院外會診費、病歷工本費等；出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費、自請特別護士等特需醫療服務。

（二）非疾病治療項目類。各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等；各種減肥、增胖、增高項目；各種健康體檢；各種預防、保健性的診療項目；各種醫療咨詢、醫療鑒定。

（三）診療設備及醫用材料類。應用正電子發射斷層掃描裝置(PCT)、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進行的檢查、治療項目；眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具；各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械；自治區物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料。

（四）治療項目類。各類器官或組織移植的器官源或組織源；除腎臟、心臟瓣膜、異體角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；近視眼矯形術；氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等輔助性治療項目。

（五）其他類。各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項目；各種科研性、臨床驗證性的診療項目。

十四、基本醫療保險不予支付費用的生活服務項目和服務設施有哪些？

答：就(轉)診交通費、急救車費、擔架費；空調費、電視費、電話費、食品保溫箱費、取暖費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費；陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費，膳食費；生活用品費、水電費、文娛活動費以及其他特需生活服務費用；

十五、哪些住院情形職工醫療保險統籌基金不予支付？

答：未按規定及時足額繳費的;在國外或港、澳、臺地區進行治療的；因斗毆、酗酒、吸毒等違法犯罪行為導致傷病進行醫療的；自殺、自殘（精神病除外）的；因交通事故、意外傷害、醫療事故等其他責任事故導致傷病進行醫療的；屬于工傷、生育保險支付的；其它政策規定不予支付的。

十六、城鎮職工門診特殊病病種有哪些？

答：城鎮職工醫療保險門診特殊病的病種有：1.惡性腫瘤的門診治療  2.慢性腎功能衰竭的透析  3.器官移植術后抗排異反應的治療  4.精神類疾病(精神分裂癥)  5.精神類疾病(癲癇所致精神障礙)  6.精神類疾病(狂躁癥)  7.精神類疾病(抑郁癥)  8.精神類疾病(雙相情感障礙)  9.精神類疾病(焦慮癥)  10.精神類疾病(強迫癥)  11.糖尿病及并發癥  12.再生障礙性貧血  13.多血癥  14.高血壓  15.腦血管意外恢復期的治療  16.慢性肝炎  17.肝硬化  18.類風濕性關節炎  19.系統性紅斑狼瘡  20.慢性阻塞性肺部疾病(支氣管哮喘)  21.慢性阻塞性肺部疾病(慢性支氣管炎)  22.痛風(高尿酸血癥)  23.心臟病(慢性高原性心臟病)  24.心臟病(風濕性心臟病心病)  25.心臟病(高原性心臟病)  26.心臟病(肺源性心臟病)  27.心臟病(冠心病)  28.心臟病(慢性心力衰竭)  29.慢性腎小球腎炎  30.甲狀腺功能亢進  31.甲狀腺功能減退  32.心血管系統介入術后治療  33.阿爾茲海默癥  34.帕金森病  35.癲癇  36.結核病  37.青光眼  38.強直性脊柱炎  39.骨關節炎  40.腰椎間盤突出癥  41.腎病綜合征  42.下肢靜脈血栓  43.胃潰瘍  44.胃潰瘍(胃食管反流病)  45.銀屑病  46.干燥綜合征  47.肺動脈高壓  48.濕性年齡相關性黃斑變性  49.白內障手術(以上病種均需符合相關基本認定條件。)

罕見病名稱：1.21-羥化酶缺乏癥  2.白化病  3.Alport綜合征  4.肌萎縮側索硬化  5.Angelman氏癥候群(天使綜合征)  6.精氨酸酶缺乏癥  7.熱納綜合征(窒息性胸腔失養癥)  8.非典型溶血性尿毒癥  9.自身免疫性腦炎  10.自身免疫性垂體炎  11.自身免疫性胰島素受體病  12.β-酮硫解酶缺乏癥  13.生物素酶缺乏癥  14.心臟離子通道病  15.原發性肉堿缺乏癥  16.Castleman病  17.腓骨肌萎縮癥  18.瓜氨酸血癥  19.先天性腎上腺發育不良20.先天性高胰島素性低血糖血癥  21.先天性肌無力綜合征  22.先天性肌強直(非營養不良性肌強直綜合征)  23.先天性脊柱側彎  24.冠狀動脈擴張病  25.先天性純紅細胞再生障礙性貧血  26.Erdheim-Chester病  27.法布雷病  28.家族性地中海熱  29.范可尼貧血  30.半乳糖血癥  31.戈謝病  32.全身型重癥肌無力  33.Gitelman綜合征  34.戊二酸血癥I型  35.糖原累積病(I型、Ⅱ型)  36.血友病  37.肝豆狀核變性  38.遺傳性血管性水腫  39.遺傳性大皰性表皮松解癥  40.遺傳性果糖不耐受癥  41.遺傳性低鎂血癥  42.遺傳性多發腦梗死性癡呆  43.遺傳性痙攣性截癱  44.全羧化酶合成酶缺乏癥  45.同型半胱氨酸血癥  46.純合子家族性高膽固醇血癥  47.亨廷頓舞蹈病  48.HHH綜合征  49.高苯丙氨酸血癥  50.低堿性磷酸酶血癥  51.低磷性佝僂病  52.特發性心肌病  53.特發性低促性腺激素性性腺功能減退癥  54.特發性肺動脈高壓  55.特發性肺纖維化  56.IgG4相關性疾病  57.先天性膽汁酸合成障礙  58.異戊酸血癥  59.卡爾曼綜合征  60.朗格漢斯組織細胞增生癥  61.萊倫氏綜合征  62.Leber遺傳性視神經病變  63.長鏈3-羥?；o酶A脫氫酶缺乏癥  64.淋巴管肌瘤病  65.賴氨酸尿蛋白不耐受癥  66.溶酶體酸性脂肪酶缺乏癥  67.楓糖尿癥  68.馬凡綜合征  69.McCune-Albrigh綜合征  70.中鏈?；o酶A脫氫酶缺乏癥  71.甲基丙二酸血癥  72.線粒體腦肌病  73.黏多糖貯積癥  74.多灶性運動神經病  75.多種?；o酶A脫氫酶缺乏癥  76.多發性硬化  77.多系統萎縮  78.肌強直性營養不良  79.N-乙酰谷氨酸合成酶缺乏癥  80.新生兒糖尿病  81.視神經脊髓炎  82.尼曼匹克病  83.非綜合征性耳聾  84.Noonan綜合征  85.鳥氨酸氨甲?；D移酶缺乏癥  86.成骨不全癥(脆骨病)  87.帕金森病(青年型、早發型)  88.陣發性睡眠性血紅蛋白尿  89.黑斑息肉綜合征  90.苯丙酮尿癥  91.POEMS綜合征  92.卟啉病  93.Prader-Willi綜合征  94.原發性聯合免疫缺陷  95.原發性遺傳性肌張力不全  96.原發性輕鏈型淀粉樣變  97.進行性家族性肝內膽汁淤積癥  98.進行性肌營養不良  99.丙酸血癥  100.肺泡蛋白沉積癥  101.肺囊性纖維化  102 .視網膜色素變性  103.視網膜母細胞瘤  104.重癥先天性粒細胞缺乏癥  105.嬰兒嚴重肌陣攣性癲癇(Dravet綜合征)  106.鐮刀型細胞貧血病  107.Silver-Russell綜合征  108.谷固醇血癥  109.脊髓延髓肌萎縮癥(肯尼迪病)  110.脊髓性肌萎縮癥  111.脊髓小腦性共濟失調  112.系統性硬化癥  113 .四氫生物蝶呤缺乏癥  114.結節性硬化癥  115.原發性酪氨酸血癥  116.極長鏈?；o酶A脫氫酶缺乏癥  117.威廉姆斯綜合征  118.濕疹血小板減少伴免疫缺陷綜合征  119.X-連鎖無丙種球蛋白血癥  120.X-連鎖腎上腺腦白質營養不良  121.X-連鎖淋巴增生癥(121種罕見病均納入城鎮職工特殊病種目錄并需符合基本認定標準。)

十七、職工、失業人員及職工未就業配偶享受生育保險待遇、應同時具備哪些條件、享受哪些待遇？

答：（一）職工、失業人員及職工未就業配偶享受生育保險應符合國家人口與計劃生育法律法規和自治區有關生育政策規定；用人單位參加生育保險并連續繳費滿12個月。

（二）城鎮職工的生育醫療費用待遇：凡符合計劃生育政策及按照規定生育的，生育醫療費用按以下標準包干：順產6000元，剖宮產8000元，以上費用含產前檢查費；生育多胞胎的，每多生育一個嬰兒，生育醫療費用在上述包干標準的基礎上增加15%。

十八、職工實施計劃生育手術終止妊娠的，生育津貼待遇如何規定？

答：計劃生育醫療費：凡符合計劃生育政策及《辦法》規定實施計劃生育手術的，手術醫療費按以下標準包干：懷孕2個月以下終止妊娠1200元，懷孕2個月（含2個月）以上4個月以下終止妊娠3000元；懷孕4個月（含4個月）以上終止妊娠4000元；宮外孕及葡萄胎終止妊娠6000元；絕育手術1500元；放置（取出）宮內節育器800元。失業人員和職工未就業配偶不享受生育津貼。

十九、職工生育保險待遇包含哪些？

答：（1）女職工、失業人員及職工未就業配偶生育或者實施計劃生育手術發生的醫療費用，實行定額包干結算。（2）職工生育或者終止妊娠、實施結扎手術期間享受生育津貼。（3）職工生育期間，其配偶享受15天的護理津貼。（4）職工、失業人員及職工未就業配偶按規定生育的，享受一次性營養補助費。

二十、職工生育的津貼有哪些規定？

答：職工生育享受120天的生育津貼(含產前休假15天)。有下列情形的增加享受生育津貼天數：（1）難產的，增加15天；（2）生育多胞胎的，每多生育一個嬰兒，增加15天；（3）兩個及以上嬰兒存活4個月及以上的，增加30天；（4）按規定第一胎為晚育的，增加30天。同時符合前款兩種以上情形的，享受生育津貼的天數累計計算。職工生育期間，其配偶享受15天的護理津貼，標準按照生育津貼標準計發。職工享受生育津貼天數按自然天數計算，含法定節假日。

二十一、職工實施計劃生育手術終止的生育津貼有哪些規定？

答：職工實施計劃生育手術終止妊娠的，生育津貼待遇：（1）懷孕2個月以下終止妊娠（含自然流產、人工流產，下同）的，享受20天生育津貼；（2）懷孕2個月（含2個月）以上4個月以下終止妊娠的，享受30天生育津貼；（3）懷孕4個月（含4個月）以上終止妊娠的，享受50天生育津貼；（4）宮外孕的，享受50天生育津貼；（5）實施輸卵（精）管結扎手術的，享受20天生育津貼。上述⑴至⑷項，終止妊娠同時放置節育環、實施皮下埋植手術的分別增加3天、5天的生育津貼。

二十二、生育津貼的計算方法？

答：職工生育津貼按照職工所在單位上年度在崗職工月平均繳費工資基數除以30天，再乘以應當享受的生育津貼天數計算，生育津貼由社會保險經辦機構一次性從生育保險基金中足額支付給參保單位，由參保單位扣除已經領取的工資后按時足額支付給職工。職工享受的生育津貼低于本人生育或者終止妊娠、實施接扎手術前工資標準的，差額部分由職工所在單位補足。

二十三、一次性營養補助費如何計發？

答：職工、失業人員及職工未就業配偶按規定生育的，發給一次性營養補助費，標準為全區上年度在崗職工年平均工資的1%。

二十四、職工、失業人員及職工未就業配偶享受生育保險待遇，應當提交哪些材料？

答：（1）領取生育保險待遇的申請；（2）計劃生育管理部門出具的《生育證》原件及復印件；（3）夫妻雙方身份證、結婚證原件及復印件；（4）醫療機構出具的出生醫學證明、嬰兒死亡證明、生育或者實施計劃生育手術醫學證明等原始證明材料；

失業職工除提交上述⑴至⑵項材料,還須提交西藏自治區勞動就業服務機構審核領取失業保險待遇的《就業失業登記證》原件及復印件；職工未就業配偶除提交上述⑴至⑷項材料，還須提交職工所在單位或者配偶所在村（居）民委員會出具的無工作單位的證明。

二十五、生育之前、生育或實施計劃生育手術期間，治療因生育引起的各種并發癥的費用如何報銷？

答：生育之前、生育或實施計劃生育手術期間，治療因生育引起的各種并發癥的費用，按照城鎮職工或城鄉居民基本醫療保險的規定，享受醫療保險相關待遇。

二十六、參保職工不能提供生育胎次證明而無法確定生育津貼天數的如何領取待遇？

答：對于參保職工在申領生育待遇時，無法提供醫院或助產機構等出具的生育胎次證明且不能補辦相關證明的，需由用人單位履行公示程序后出具書面證明（加蓋公章）說明參保胎次及婚姻狀況。

二十七、參保女職工生育三孩是否可以享受生育待遇？

答：可以享受生育待遇，并按規定及時、足額享受生育醫療費用和生育津貼待遇。

二十八、是否實現跨省異地就醫購藥直接結算？

答：2021年7月31日24時起，國家醫療保障信息平臺在我市正式上線運行，拉薩市參保人員可在區外所有已接入國家醫療保障信息平臺的當地定點醫藥機構就醫直接聯網結算。

注：在西南五省就醫時，參保人員可憑身份證或社?？ɑ蜥t保電子憑證實現就醫購藥，其余省市須憑社?？?。

二十九、哪些參保人群可以跨省異地就醫備案？

答：一是異地長期居住人員、常駐異地工作人員、常駐異地學習人員；二是異地轉診人員（指符合參保地轉診規定的人員）；三是臨時異地就醫人員（指休假探親、旅游或出差期間，因突發疾病急需就醫的）。

注：普通門診費用跨省直接結算、異地定點藥店購藥等個人賬戶支付的不需要備案。門診特殊病目前國家局規定了5個病種（高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療）可實現跨省異地就醫。

三十、跨省異地就醫備案渠道有哪些，備案后如何實現聯網直接結算？

答：異地就醫備案渠道分別為在線備案（可通過國家醫保服務平臺、西藏醫保微信小程序等，按照程序要求，如實填寫相關內容進行備案）；電話備案（可致電參保人員所屬醫保經辦機構，按要求進行備案）、窗口備案（提供相關資料進行備案）。在成功備案后，參保人員就能實現異地就醫直接聯網結算。需要注意的是參保人員的備案時間必須在入院時間之前，出院結算時間必須保證在備案結束時間之前，且備案地需選擇至省一級。

三十一、跨省異地就醫備案有效期多長？

答：異地長期居住人員、常駐異地工作（學習）人員等一次備案、長期有效（需由工作人員在系統中設置）。異地轉診人員、臨時異地就醫人員等一次備案、一次有效。

三十二、跨省異地就醫享受的醫保待遇是否與參保地一樣？

答：異地就醫執行“參保地的政策、就異地的目錄”規定享受醫保待遇。

三十三、如何查詢跨省異地統籌區或醫療機構開通情況？

答：參保人員可通過國家醫保服務平臺（https://fuwu.nhsa.gov.cn）或通過國家醫保服務平臺APP查詢。

我市醫保經辦機構如下表：

我市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構如下表:

拉薩市醫療保障局 宣

2021年10月

拉薩市城鄉居民醫療保障政策問答

一、基本醫療保險參保范圍有哪些？

答：1.具有我市戶籍且未參加城鎮職工基本醫療保險的城鄉居民。

2.我市行政區域內的學齡前兒童、中小學生、西藏班學生（含高中散插班學生）及在各類全日制普通高等學校（含科研院、所、西藏民族大學）、中等專業技術學校、技工學校、區外全日制普通高等學校的各類學生，按戶籍所在地參加城鄉居民基本醫療保險。

3.取得我市《外國人永久居留身份證》，且未參加城鎮職工基本醫療保險的外國籍人員。

4.在編寺廟僧尼參加寺廟所在地城鄉居民基本醫療保險，但不得重復參保。

5.高海拔生態搬遷、三巖片區跨市易地扶貧搬遷等自治區政府安排的政策性跨地（市）搬遷安置的城鄉居民，可自愿選擇戶籍地或現居住地參保，但不得重復參保。

6.我市行政區域內的隨軍家屬、購房落戶人員。

7.未滿1周歲的嬰兒在取得我市戶籍后，隨時參加城鄉居民基本醫療保險，不受登記繳費期限制。

二、參保登記的時間是什么時候？

答：集中參保登記時間為每年10月1日至12月31日，到戶籍所在地醫保經辦部門登記。于次年1月1日至12月31日按規定享受城鄉居民基本醫保待遇，零星征繳僅限于因離職等原因暫停城鎮職工基本醫療保險的人員，新生兒（未滿1周歲的嬰兒）。實施鄉村振興戰略期間，對于民政、鄉村振興等部門在年度內動態調整新增的特困人員、低保對象、低收入人口等特殊困難群眾不受繳費期限制，非繳費期新增人員信息需經縣（區）民政、鄉村振興和醫保等部門核準確認后，由醫保部門將繳費人員應繳部分按照特殊繳費業務向稅務部門推送繳費信息，由稅務部門完成保費征收。

三、參保人員如何選擇繳費檔次？

答：2022年個人繳費標準可自愿選擇130元、320元兩個檔次進行繳費。

四、哪些人可以享受參保繳費特殊政策？

答：繳費時女年滿60周歲、男年滿65周歲的繳納費用由區、市兩級財政代繳。重度殘疾人員（一、二級）、特困供養人員、孤兒的繳費320元全部由醫療救助資金代繳；最低生活保障對象，重點優撫對象、脫貧不穩定（邊緣易致貧）且納入民政、鄉村振興等部門低收入人口監測范圍的參保人員（簡稱“低收入人口”）和鄉村振興部門認定的返貧致貧人口，個人繳費320元中個人繳納32元，差額的288元由醫療救助資金代繳，享受320元檔次的醫療保障待遇。未納入低收入人口監測范圍的穩定脫貧人口，按標準退出，不再享受醫療救助資助參保。在編寺廟僧尼個人繳費按本人所選繳費130元和320元檔次，依照現行《西藏自治區寺廟僧尼參加社會保險暫行辦法的通知》（藏人社廳發【2011】134號）《關于做好拉薩市寺廟僧尼參加社會保險工作的通知》(拉宗組辦發【2014】13號)文件精神執行。

五、基本醫療保險各級財政配套補助是多少？

答：2021年中央、區、市、縣級財政配套資金615元/人。

六、基本醫療保險基金報銷哪些醫療費用？

答：城鄉居民基本醫療保險基金用于參保人員在定點醫療機構,因住院、門診特殊病種、普通門診發生的醫療費用以及“兩病”（高血壓、糖尿?。╅T診發生的藥品費用。符合醫療保障部門要求的日間手術當日合規醫療費用，按住院醫療待遇規定予以報銷。

七、參保居民住院統籌基金起付線如何規定？

答：起付線標準。鄉鎮衛生院、一級、二級定點醫療機構住院起付線標準為200元，三級定點醫療機構住院起付線標準為500元。當年第二次住院起付線為首次起付標準的70%；當年第三次及其以上住院起付線為首次起付線標準的50%。

八、參保居民住院報銷床位費如何規定？

答：床位費標準。鄉鎮衛生院20元/床日，一級醫院40元/床日，二級醫院60元/床日，三級醫院80元/床日。

九、參保居民不同繳費檔次如何享受住院報銷待遇？

答：報銷比例。參保人員在鄉鎮衛生院，一、二級定點醫療機構住院產生的合規醫療費用，選擇320元檔次的按照90%予以報銷，選擇130元檔次的按照60%予以報銷；參保人員在三級定點醫療機構住院產生的合規醫療費用，選擇320元檔次的按照85%的予以報銷，選擇130元檔次的按照55%予以報銷；城鄉居民孕產婦住院分娩和新生兒搶救治療費用按規定給予全額報銷；參保人員急診留觀發生的符合基本醫療保險支付范圍的相關醫療費用，按照住院醫療費用報銷規定執行；除特困人員、低保對象、返貧致貧人口、低收入人口等特殊困難參保人員外，其余標準人員統籌區外就醫報銷比例較統籌區域內各級定點醫療機構報銷比例降低10%。

 十、門診特殊病病種有哪些？

答：有26種特殊病種：1.惡性腫瘤（含白血?。? 2.慢性腎功能衰竭的透析治療  3.器官移植術后的抗排異反應的治療  4.腦血管意外恢復期的治療  5.精神性疾?。ň穹至寻Y、重型抑郁癥、難治性強迫癥）  6.高血壓  7.類風濕性關節炎  8.慢性病毒性肝炎（活動期）  9.結核?。ㄝo助治療）  10.再生障礙性貧血  11.大骨節病及并發癥  12.多血癥  13.冠心病  14.糖尿病  15.系統性紅斑狼瘡  16.甲狀腺功能亢進  17.肺心?。ǔ霈F右心衰竭）  18.慢性阻塞性肺部疾?。ê灾夤苎祝? 19.慢性肝硬化  20.慢性腎小球腎炎  21.慢性高原性心臟病  22.痛風  23.心血管系統介入術后治療  24.白內障  25.血友病  26.兒童先天性心臟病。以上病種均需符合相關基本認定條件。

十一、門診特殊病認定時限有何要求？

答：由符合條件的定點醫療機構認定并存檔，參保人員享受門診特殊病待遇不受認定醫院限制，但不得在同一時限內重復享受門診特殊病待遇，每次審批治療期限最長不超過360天；每次用藥量最長不超過180天。

十二、門診特殊病醫療費用報銷比例是多少？

答：門診特殊病醫療費用報銷不設起付線，報銷比例根據參保人員個人選擇繳納320元、130元檔次，產生的合規醫療費用分別按90%、60%比例給予報銷。

十三、普通門診產生的醫療費用如何報銷？

答：普通門診統籌報銷起付線標準為累計100元，報銷比例根據參保人員個人選擇繳費320元檔次產生的合規醫療費用報銷60%，選擇繳費130元檔次產生的合規醫療費用報銷40%，年度最高報銷限額為300元，起付線以下和年度最高報銷限額以上的普通門診費用由個人承擔。

十四、“兩病”門診產生的醫療費用如何報銷？

答：“兩病”是指尚未達到城鄉居民基本醫療保險門診特殊病認定標準的高血壓和糖尿病。在定點醫療機構發生的“兩病”門診政策范圍內的藥品費用（乙類藥品個人先行自付10%），一級以下定點醫療機構報銷70%，二級定點醫療機構報銷65%，三級醫療機構報銷60%。不設起付線，參保年度內高血壓報銷限額為每人每年800元，糖尿病報銷限額為每人每年1200元，同時患高血壓和糖尿病的合并報銷限額每人每年2000元?！皟刹　逼胀ㄩT診待遇和門診特殊病中高血壓和糖尿病醫療待遇不得同時享受。

十五、基本醫療保險統籌基金在一個自然年度最高報銷限額是多少？

答：基本醫療保險統籌基金在一個自然年度住院、門診特殊病、普通門診、“兩病”門診用藥報銷限額累計6萬元。

十六、城鄉居民基本醫療保險的“三個目錄”是什么、是如何執行的？

答：城鄉居民基本醫療保險執行全區統一的“三個目錄”，即：“藥品目錄”、“診療項目”、“服務設施范圍”；“藥品目錄”中的乙類藥品需由參保人員自付10%;“診療項目”目錄規定的部分支付費用需由參保人員自付2%，診療項目目錄和服務設施范圍中不予支付費用部分需由參保人員自付100%。

十七、城鄉居民參保人員發生的哪些醫療費用不予支付？

答：（1）非定點醫療機構就醫的。

（2）超過相關部門規定醫療收費標準的。

（3）出國出境就醫的。

（4）因工傷、交通事故、醫療事故、意外事故等明確由第三人負擔的。醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付?；踞t療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。

（5）因本人吸毒、打架斗毆、酗酒、自傷、自殘（精神病除外）、戒毒等治療的。

（6）因各種預防、保健、美容、健美、醫療鑒定、不育（孕）癥、性功能障礙等進行治療的。

（7）突發公共衛生事件、自然災害等不可抗因素所發生的醫療費用的。

（8）未參加本統籌區城鄉居民醫保的人員產生的醫藥費；虛掛床位或冒名頂替住院產生的醫藥費用的。

（9）國家和自治區、市醫療保險政策規定的其他不予支付費用情形的。

十八、參保居民產生計劃生育手術費用如何報銷？

答：懷孕2個月以下終止妊娠1200元，懷孕2個月（含2個月）以上4個月以下終止妊娠3000元，懷孕4個月（含4個月）以上終止妊娠4000元，宮外孕及葡萄胎終止妊娠6000元；絕育術1500元；放置（取出）宮內節育器800元（以上費用均按包干執行）。由參保人員先行支付后交由所屬醫保經辦部門進行系統結算。城鄉居民實施人工授精（卵）、保胎、治療不孕不育等費用城鄉居民基本醫療保險不予支付。

十九、大病保險最高支付限額是多少？對困難人群有何傾斜政策？

答：城鄉居民大病保險政策實行自治區級統籌，經基本醫療保險報銷后，對符合大病保險賠付規定的醫療費用，按保險合同進行賠付。年度最高賠付限額14萬元。2022年起對特困人員、低保對象和返貧致貧人口實施傾斜保障，起付線降低50%、報銷比例提高5個百分點。

二十、醫療救助對象有哪些?

答：1.特困供養人員  2.孤兒  3.棄嬰  4.返貧致貧人口  5. 重殘兒童  6.低保  7.城鄉低收入人口  8.重病兒童  9.發生《艾滋病機會性感染病種名錄》所列艾滋病人  10.重點優撫對象

二十一、醫療救助對象的救助比例是多少？

答：經城鄉居民基本醫療保險、大病保險報銷后政策范圍內個人自付住院醫療費用，按規定給予醫療救助。2022年起，特困供養人員、孤兒、棄嬰、返貧致貧人口、重殘兒童政策范圍內個人自付醫療費用在封頂線內進行全額救助；低保對象政策范圍內個人自付醫療費用在封頂線內按95%比例救助；城鄉低收入人口政策范圍內個人自付醫療費用在封頂線內按90%比例救助。重病兒童政策范圍內個人自付醫療費用在封頂線內按80%比例救助。發生《艾滋病機會性感染病種名錄》所列艾滋病人政策范圍內個人自付醫療費用在封頂線內按70%比例救助；重點優撫對象政策范圍內個人自付醫療費用在封頂線內按30%比例救助。2021年至2025年對未納入低收入和返貧致貧監測范圍的穩定脫貧人口建立依申請救助機制，按程序審核確認給予相應救助。

二十二、醫療救助對象最高支付限額是多少？

答：年度醫療救助限額統一執行為普通醫療救助15萬元、重特大醫療救助30萬元。對重特大疾病亟待解決的個案不受封頂限制，充分利用社會救助協調工作機制，及時組織醫療救助領導小組成員召開醫療救助專題會議，根據救助對象困難程度等因素一事一議專題研究，限時解決。

二十三、是否實現跨省異地就醫購藥直接結算？

答：2021年7月31日24時起，國家醫療保障信息平臺在我市正式上線運行，拉薩市參保人員可在區外所有已接入國家醫療保障信息平臺的當地定點醫藥機構就醫直接聯網結算。（注：在西南五省就醫時，參保人員可憑身份證或社?？ɑ蜥t保電子憑證實現就醫購藥，其余省市須憑社?？?。）

二十四、哪些參保人群可以跨省異地就醫備案？

答：一是異地長期居住人員、常駐異地工作人員、常駐異地學習人員；二是異地轉診人員（指符合參保地轉診規定的人員）；三是臨時異地就醫人員（指旅游等外出，因突發疾病急需就醫的）。注：普通門診費用跨省直接結算不需要備案。門診特殊病目前國家局規定了5個病種（高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療）可實現跨省異地就醫。

二十五、跨省異地就醫備案渠道有哪些，備案后如何實現聯網直接結算？

答：異地就醫備案渠道分別為在線備案（可通過國家醫保服務平臺、西藏醫保微信小程序等，按照程序要求，如實填寫相關內容進行備案）；電話備案（可致電參保人員所屬醫保經辦機構，按要求進行備案）、窗口備案（提供相關資料進行備案）。在成功備案后，參保人員就能實現異地就醫直接聯網結算。需要注意的是參保人員的備案時間必須在入院時間之前，出院結算時間必須保證在備案結束時間之前，且備案地需選擇至省一級。若出院前仍未完成異地就醫備案的，報銷時將在原有基礎上再降低10%的報銷比例。

二十六、跨省異地就醫備案有效期多長？

答：異地長期居住人員、常駐異地工作（學習）人員等一次備案、長期有效（需由工作人員在系統中設置）。異地轉診人員、臨時異地就醫人員等一次備案、一次有效。

二十七、跨省異地就醫享受的醫保待遇是否與參保地一樣？

答：異地就醫執行“參保地的政策、就異地的目錄”規定享受醫保待遇。

二十八、如何查詢跨省異地統籌區或醫療機構開通情況？

答：參保人員可通過國家醫保服務平臺（https://fuwu.nhsa.gov.cn）或通過國家醫保服務平臺APP查詢。

我市醫保經辦機構如下表：

我市城鄉居民醫療保險定點醫療機構如下表:

拉薩市醫療保障局 宣

                                                                                                                                            2021年10月